Межреберная блокада при переломах рёбер

Техники местной анальгезии, включая межреберные, эпидуральные и спинальна блокады часто используются для лечения боли, связанной с операцией на грудной клетке или при травме (например, переломе рёбра).
Боль, связанная с травмой грудной клетки или имеющая хирургическое происхождение, может привести к гиповентиляции, отсроченному выздоровлению, повышенной болезненности и длительной госпитализации. Местная анестезия на уровне межреберных промежутков обеспечивает пользу, подходит для эпидуральной анестезии грудного отдела, вызывая меньшую симпатическую блокаду, устраняя боль ближе к началу болевого пути и обеспечивая полную блокаду всех болевых волокон с минимальным влиянием на вентиляцию. Было доказано, что межреберные нервные блокады улучшают функцию лёгких в послеоперационном периоде у людей и ветеринарных пациентов, перенёсших торакотомию; кроме того, у людей блокады межреберных нервов, используемые для лечения множественных переломов рёбер показывают свою эффективность и снижают количество системных опиоидов, необходимых для контроля боли. Собаки и кошки с множественными переломами рёбер подвержены риску снижения легочной функции и могут потребовать большое количество системных анальгетиков для купирования боли.

Таблица дозировок местных анестетиков для межреберного блока

Препарат (концентрация)*	Продолжительность действия**	Дозировка (собаки)	Максимальная дозировка (собаки)	Дозировка (кошки)	Максимальная дозировка (кошки)
Бупивакаин  (0,5% или 0,25%)	4-12 ч (в среднем, около 6-8ч)	0,5-1мг/кг	2мг/кг	0,25-0,5мг/кг	1мг/кг
Лидокаин (2%)	1-2ч (в среднем, около 90мин)	1-2мг/кг	5-6мг/кг	0,5-1мг/кг Примечание: следует избегать системного действия, убедитесь, что блокада не идёт внутривенно 1-2мг/кг	1-2мг/кг
Морфин  (10мг/мл или 25мг/мл)	4-6ч	0,1мг/кг	-	0,1мг/кг	-
Метадон (10мг/мл)	4-6ч	0,1мг/кг	-	0,1мг/кг	-
Дексмедетомидин (0,5мг/мл)	4-6ч	1-2мкг/кг	-	1-2мкг/кг	-

* Начало действия местного анестетика может занять до 20 минут, и зависит от используемого препарата(ов). Препараты с быстрым началом действия (например, лидокаин, а2 агонисты) могут быть добавлены к препаратам с более медленным началом действия (например, бупивакаин, опиоиды), чтобы способствовать более быстрому началу анальгезии.
**Продолжительность самой блокады может меняться в зависимости от препарата и доз, выбранных для каждого пациента.

Анатомия.
Паравертебральное пространство включает корешок спинного нерва, который непрерывен с межреберным нервом. Это пространство не полностью отделено; лекарственные препараты, вводимые в одно конкретное паравертебральное пространство могут распространяться краниально и каудально в дополнительные паравертебральные пространства, а также медиально и латерально в эпидуральное и межреберное пространство. Это межреберье непрерывно с паравертебральным пространством и включает нервные корешки, которые разветвляются от паравертебрального нерва и снабжают рёбра, межреберные мышцы и кожу. В целом, сосудисто-нервные структуры, которые выстилают грудную полость, имеют как черепную, так и хвостовую ветви, которые разделяют и снабжают кожу и межреберные мышцы сегментами, прилегающими к этому паравертебральному пространству.
Из-за этого коллатерального кровообращения/иннервации рекомендуется блокировать участки, прилегающие к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию в предполагаемом участке. Риски, связанные с этой процедурой, включают ятрогенный пневмоторакс, внутривенные или внутрисосудистые инъекции, системную токсичность местных анестетиков и, редко, попадание бактерий в межреберье или параветребральное пространство.

Препараты для межреберных блокад.
Препараты, используемые в межреберных блокадах, могут включать местные анестетики, опиоиды или а2 агонисты; комбинация препаратов часто рекомендуется для усиления воздействия на болевые пути. Бупивакаин, местный анестетик, который обеспечивает длительное обезболивание, часто рекомендуется, потому что он обеспечивает от 6 до 8 часов блокады. Смешивание бупивакаина с опиоидом (например, морфином без консервантов) или а2 агонистом (например, дексмедетомидином) может обеспечить дополнительную анальгезию путём активации местных опиоидных рецепторов и а2 и через системное всасывание. Исследование на людях показало, что риск местной анестезирующей токсичности наиболее высок, когда местные анестетики вводятся в паравертебральное пространство, а другое отметило, что местные анестетики также быстро всасываются из межреберного пространства.
Следует соблюдать осторожность при расчете доз лекарств (таблица), и следует учитывать влияние системного всасывания местных анестетиков и вспомогательных веществ. Если имеется множество мест перелома рёбер, и надлежащего блокирования всех рёбер требуется больший объём, идеальным является снижение дозы бупивакаина и добавление лидокаина для увеличения объёма; однако это уменьшит общую продолжительность действия. Добавление стерильной воды (или физиологического раствора) в объём местного анестетиков также может быть целесообразным. После определения количества переломанных рёбер необходимо рассчитать количество участков, которые нужно заблокировать, и количество аликвот местного анестетика для подготовки (см расчет межреберных участков). Если на одной стороне сломаны несколько рёбер, многие из этих участков будут перекрываться краниально и каудально.

Расчет межреберных участков
Место перелома (ребро #) =7
Краниальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7
Затронутые участки: 7-8
Каудальные межреберные промежутки: 8-9, 9-10
Всего мест для блокировки: 5
Место перелома (ребро #) =4, 6
Краниальные межреберные промежутки: 2-3, 3-4; 4-5, 5-6
Затронутые участки: 4-5, 6-7
Каудальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7; 7-8, 8-9
Всего мест для блокировки: 8 (Примечание: некоторые из этих пространств перекрываются между двумя участками переломов.)
Рекомендуется блокирование участков, прилегающих к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию на предполагаемом участке.


Что вам понадобится:
• Машинка для стрижки и материалы для подготовки места инъекции (например, хлоргексидиновый скраб, спирт)
• Перчатки
• Выбранные препараты делятся на аликвоты в зависимости от количества блокируемых участков (см. расчет межреберных участков)
• Аликвоты стерильного физиологического раствора
• Новая спинальная или гиподермальная игла (22-25g) для каждого участка


ШАГ 1
Седируйте (при необходимости рассмотрите общую анестезию) пациента с помощью опиоида и бензодиазепина или А2-агонист, в зависимости от сердечно-сосудистого и общего состояния здоровья пациента.
Совет автора:
Если пациент поступил по поводу травмы рекомендован мониторинг ЭКГ, ушибы сердца часто сопровождаются аритмиями. Наличие аритмии может изменить ваш выбор лекарств для седации, общей анестезии и/или паравертебральной блокады

ШАГ 2
Выполните рентген грудной полости, чтобы подтвердить положение сломанного ребра/ребер.

ШАГ 3
Необходимо заблокировать как минимум 2 межреберных
пространства краниальнее и каудальнее сломанного ребра на той же стороне, для того чтобы полностью обезболить перелом.
Очистите место инъекции о загрязнений, длинные волосы животного можно сбрить, если они мешают пальпации необходимого участка.

Шаг 4
Уложите пациента на бок, травмированной стороной вверх, и обеспечьте оксигенацию.
Вставьте спинальная иглу (<22G) как можно дорсальнее (возле межпозвонкового отверстия), по каудальной границе ребра краниальнее необходимого межреберного промежутка.
Совет автора:
Носовые канюли для оксигенации предпочтительнее маски, и если они уже установлены у пациента, то не следует заменять их на маску.

Шаг 5
Смещайтесь от поверхности ребра в каудальном направлении,
После этого обязательно проведите аспирационную пробу,(для этого необходимо чтобы шприц с физиологическим расвором был присоединен к игле- вам необходимо потянуть за поршень на себя) чтобы исключить внутрисосудистый и внутриплевральный доступ.
Совет автора:
Визуализация (УЗИ, флюороскопия) может помочь подтвердить правильное расположение иглы.

Шаг 6
Введите небольшое количество стерильного физиологического раствора. Если сопротивления нет, отсоедините этот шприц и подсоедините шприц с местным анестетиком;
При возникновении сопротивления осторожно перенаправьте иглу, опасаясь попадания в плевральную полость.
Медленно , более чем за 2 минуты, введите общий объем анестетика для межреберного участка. Повторите процесс для каждого дополнительного межреберья.
Необходимо проводить мониторинг пациента, что бы выявить изменения частоты / характера дыхания или признаки дыхательной недостаточности - это может свидетельствовать о пневмотораксе.

ШАГ 7
Продолжайте оксигенацию пациента, и в случае подозрения на пневмоторакс выполните торакоцентез.